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Pene Curvo - Studio Urologico Gallo

LA MALATTIA DI PEYRONIE

Descrizione
Incidenza e prevalenza
Le Cause
I sintomi
Diagnosi
Terapia
Prognosi
Altre forme di pene curvo acquisito

 

Descrizione (torna sopra)

La malattia di Peyronie , anche nota come Induratio Penis Plastica (IPP), è caratterizzata dalla formazione di tessuto indurito (fibrotico e/o calcifico) all’ interno del pene. Questa malattia rappresenta il tipico esempio di pene curvo acquisito, ossia di pene curvo che si manifesta dopo la nascita.
Provoca deformità di varia natura e gravità a livello del pene (curvature, strozzature, accorciamenti), dolore all’ erezione e deficit erettile, con conseguenti difficoltà durante il rapporto sessuale. Il nome di questa malattia deriva dal medico francese che la descrisse per primo nel 1743, François Gigot de La Peyronie.
Il pene è l'organo maschile per la minzione e la riproduzione. E composto da due strutture cilindriche di tessuto erettile (i corpi cavernosi), il corpo spongioso che racchiude l’ uretra (il condotto che trasporta lo sperma e l'urina) e una tonaca di rivestimento che circonda il tessuto erettile (tonaca albuginea). Nella malattia di Peyronie il tessuto denso e fibroso (placca) si forma a livello di quest’ ultima: la tunica albuginea.


Figura schematica dell’ anatomia del pene


Incidenza e prevalenza (torna sopra)
La malattia di Peyronie si presenta nello 0,4 – 9 % della popolazione maschile raggiungendo un picco di incidenza tra i 45 e i 60 anni. Si pensa che la sua diffusione possa essere sottostimata per via della riluttanza dei pazienti a sottoporsi all’ osservazione del medico.

Le cause (torna sopra)
La causa della malattia di Peyronie è tutt’ oggi ignota. Si sospetta che possa dipendere da traumi sia acuti che cronici a livello del pene. Questa malattia insorge per un processo infiammatorio che determina la proliferazione di alcune cellule chiamate fibroblasti che depongono tessuto fibroso a livello del pene, responsabile della formazione della placca. La placca fibrotica evolve nella maggior parte dei casi in una formazione di consistenza molto dura contenente calcio. Nei casi più severi la placca potrà avere la stessa durezza di un osso.

I sintomi (torna sopra)
La malattia di Peyronie può presentarsi con vari livelli di gravità ed una diversa velocità di comparsa e di evoluzione. I sintomi sono:
• Tessuto indurito (placca) a livello del pene
• Dolore all’ erezione
• Curvatura del pene in erezione
• Disfunzione erettile
• Deformità del pene
La placca solitamente si sviluppa nella parte superiore (dorsale) dell'asta, determinando un una curva del pene verso l' alto in erezione, ma può anche presentarsi sulla parte inferiore e causare quindi una curvatura verso il basso o sulla parte laterale causando una curvatura dallo stesso lato. In circa il 13% dei casi la placca non provoca dolore.


Esempi di malattia di Peyronie: la concavità della curvatura è corrispondente alle presenza della placca


Nei casi più severi il dolore e la curvatura causano un grave disagio che determina la completa impossibilità di svolgere rapporti sessuali. Inoltre, la presenza della placca calcifica a livello del pene può inficiare sia l’ afflusso di sangue sia il normale meccanismo di occlusione venosa del pene provocando disfunzione erettile (impotenza).

Diagnosi (torna sopra)
La diagnosi della malattia di Peyronie si fonda sulla storia clinica, la visita e l’ esame ecografico. All’ anamnesi viene chiesto al paziente di dare informazioni circa il periodo di insorgenza della patologia, le circostanze concomitanti e i sintomi accusati. Alla visita l’ uro-andrologo esamina il pene alla ricerca della localizzazione, del numero e dell’ estensione delle placche. L’ accuratezza diagnostica della palpazione manuale viene migliorata dalla contemporanea esecuzione di un esame ecografico svolto sia a pene flaccido sia stimolando un’ erezione tramite iniezione di uno specifico farmaco che dilata i vasi del pene. Questa procedura, nota come “eco-color-doppler penieno dinamico”, consente una diagnosi particolarmente accurata, poichè fornisce informazioni riguardanti l’ emodinamica del pene in fase di erezione e l’ eventuale concomitanza di una disfunzione erettile. Un uro-andrologo di particolare esperienza sarà perfettamente in grado, non solo di diagnosticare la presenza e la severità della malattia, ma anche di riuscire a determinare se questa si trova in una fase iniziale o terminale. Essere in grado di diagnosticare la fase evolutiva della patologia è, come descritto qui di seguito, particolarmente importante per poter decidere un corretto approccio terapeutico. In occasione della visita inoltre, il paziente potrà far visionare al proprio uro-andrologo le foto del suo pene in erezione scattate nelle tre proiezioni (dall’ alto, dal davanti e di lato).


In questo disegno è illustrato come eseguire in maniera appropriata l’ auto-fotografia del pene


Terapia (torna sopra)
Le opzioni di trattamento della malattia di Peyronie includono sia approcci conservativi (non chirurgici) che chirurgici.

Terapia conservativa
Essendo ignota la causa di questa malattia, non è stato mai possibile eseguire terapie specifiche con farmaci specifici volti ad eliminare la causa scatenante. Sono stati tuttavia sperimentati numerosi tipi di terapie conservative (non chirurgiche) basate su presupposti razionali. Alcuni di questi trattamenti si sono dimostrati efficaci nel ridurre il grado della curvatura, eliminare il dolore ed arrestare l’ evoluzione della malattia che, come detto sopra, può provocare gravi deformità del pene e disfunzione erettile totale. La terapia conservativa è di particolare utilità se condotta nelle fasi iniziali della malattia, soprattutto quando la placca o le placche si trovano ancora allo stato fibroso. I farmaci orali che hanno dimostrato efficacia in studi clinici randomizzati sono: pentossifillina, L-arginina e acetil L-carnitina . La terapia conservativa che più delle altre ha prodotto effetti benefici è l’ iniezione di un calcio antagonista direttamente nella placca. In vari studi clinici , un ciclo di 12 iniezioni con calcio antagonista eseguite a due settimane di distanza l’ una dall’ altra, si è dimostrato efficace nel ridurre il grado della curvatura e nell’ arrestare l’ evoluzione della malattia. La terapia medica può inoltre essere utilizzata per preparare il terreno per il successivo intervento chirurgico.

Chirurgia
La terapia chirurgica della malattia di Peyronie si prefigge i seguenti obiettivi:
• ripristinare una condizione di pene dritto
• recuperare la lunghezza persa
• correggere le deformità
• curare un eventuale deficit erettile concomitante
E’ assolutamente fondamentale che l’ intervento chirurgico sia eseguito quando la patologia ha raggiunto lo status di stabilizzazione, che, nella maggior parte dei casi, avviene dopo 6 mesi dall’ insorgenza. L’ intervento di raddrizzamento del pene è denominato “corporoplastica” e si basa su presupposti geometrici. Il pene ha la forma di un cilindro. Nel pene curvo si possono descrivere due lati di differente lunghezza: un lato corto ed un lato lungo. Il raddrizzamento può essere raggiunto chirurgicamente o accorciando il lato lungo o allungando il lato corto. L’accorciamento del lato lungo è un intervento tecnicamente più semplice e meno traumatico. Fu descritto per la prima volta da Nesbit, il quale praticava l’ asportazione di una porzione ellittica di tunica albuginea. Altri autori, come l’ israeliano Yachia ed il serbo Sava Perovic, hanno proposto delle modifiche personali a questo tipo di operazione. Attualmente, la tecnica più diffusa al mondo per accorciare il lato lungo è la plicatura dell’ albuginea descritta dall’ americano Tom Lue. Questa operazione consiste nell’ effettuare dei nodi introflettenti con un filo di sutura non assorbibile. Questa tecnica presenta il vantaggio di non rimuovere né di incidere la tonaca albuginea e di non ledere il tessuto erettile del pene. Ha un’ elevatissima percentuale di successo e minime complicanze. L'unico svantaggio di questo intervento risiede nel fatto che viene determinato un accorciamento del pene tanto maggiore quanto più spiccata è la curvatura. Pertanto viene effettuato in caso di curvature inferiori ai 60 gradi in pazienti con un’ adeguata lunghezza del pene. L’ impiego di un estensore penieno nel post-operatorio è stato recentemente introdotto con successo al fine di recuperare la lunghezza persa a seguito dell’ intervento. E’ importante tuttavia rimarcare che, dal punto di vista del paziente (ossia guardando il pene dall’ alto), la lunghezza del pene dopo l’ intervento di raddrizzamento rimane esattamente la stessa così come pure la lunghezza funzionale del pene, ossia quella che è effettivamente introdotta nella vagina durante il coito.
L’allungamento del lato corto risulta essere un intervento ben più complesso. Si esegue tramite l’ incisione del lato corto del pene (lì dove è presente la placca) e con l’ innesto di un “graft” . La natura di questo innesto può essere sia autologa, ossia prelevato da un tessuto dello stesso individuo in cui viene eseguito l’ intervento come nel caso della vena safena o della mucosa buccale, oppure eterologa, ossia essere rappresentato da un materiale protesico fornito dalla moderna ingegneria tissutale , come l’ intestino suino, il pericardio bovino o il derma porcino. L’ intervento di questo tipo più diffuso al mondo è quello descritto dal geniale andrologo brasiliano Paulo Egydio e si basa su una complessa valutazione geometrica. Questa metodica è molto più complessa e lunga ma presenta il vantaggio di far guadagnare lunghezza al pene. Il materiale protesico innestato, tuttavia, può interferire con l’ emodinamica fisiologica del pene determinando una disfunzione erettile su base veno-occlusiva, ossia determinando un non perfetto mantenimento del sangue all’ interno del pene allo stato di erezione. Inoltre , durante questo tipo di intervento, il fascio nervoso del pene subisce varie manipolazioni (trazione, scollamento, coagulazione, sollevamento etc.) che possono causare danni ai nervi con conseguenti ipo-estesie post-operatorie (perdita di sensibilità del glande). Altre complicanze di questo tipo di operazione sono legate al rigetto del patch e/o ad una sua non completa tenuta stagna. Per quanto esposto, la tendenza della maggior parte dei chirurghi uro-andrologi è di effettuare questo tipo di operazione nei pazienti affetti da una grave curvatura (maggiore di 60 gradi), con pene di piccole dimensioni, con una erezione preoperatoria completa in uomini fortemente motivati a non perdere lunghezza del proprio pene. Nel caso in cui sia concomitante una disfunzione erettile è indispensabile impiantare, nel corso stesso dell’ intervento o anche dopo, una protesi peniena (malleabile o idraulica). In conclusione, nella chirurgia per la correzione delle curvature del pene è indispensabile considerare svariati fattori al fine di selezionare il miglior tipo di intervento: gravità della curvatura, erezione pre-operatoria, status evolutivo della patologia, dimensioni e lunghezza del pene, aspettative e richieste del paziente. E’ pertanto indispensabile eseguire una corretta diagnosi pre-operatoria e soprattutto rivolgersi ad un urologo-andrologo con particolare esperienza e fortemente focalizzato nella chirurgia del pene.

Descrizione tecnica dell’ intervento
Prima dell' operazione viene eseguita un’ iniezione di prostaglandina al fine di stimolare un’ erezione artificiale e di evidenziare la curvatura. Viene solitamente praticata una incisione trasversale poco sotto il solco balano-prepuziale del pene (accesso sub-coronale) e la pelle che riveste l' asta con l’annesso tessuto sottocutaneo (dartos) viene scollata e portata a livello del pube. Sono possibili tuttavia, a seconda dei casi e della personale preferenza del chirurgo andrologo, altre vie di accesso al pene eseguite mediante differenti incisioni: peno-scrotale, tramite il rafe mediano ed infra-pubico.


La pelle del pene con i suoi annessi vengono scollati e portati a livello del pube (“penile degloving”)


Successivamente, nel caso di interventi di plicatura, il chirurgo incide la fascia di Buck e isola la parte di albuginea sana, diametralmente opposta a quella interessata dalla placca. A questo livello colloca delle suture introflettenti che accorciano il lato lungo fino a rendere la sua lunghezza del tutto uguale a quella del lato corto, determinando così il raddrizzamento. L' intervento di plicatura viene solitamente effettuato per curvature fino ad un massimo di 60 gradi.


In questa successione di immagini è raffigurata la correzione di una curvatura dorsale di circa 60 gradi tramite plicatura dell’ albuginea con accesso tramite il rafe del pene. Vengono collocati 4 nodi introflettenti a livello del lato ventrale, opposto alla curvatura, ai lati dell’ uretra. La medesima tecnica può essere praticata anche in caso di curvature laterali e ventrali


Nel caso di interventi di allungamento del lato lungo mediante innesto di graft è indispensabile praticare un isolamento completo delle strutture anatomiche che costituiscono il pene. La fascia di Buck viene incisa lateralmente al corpo spongioso dell' uretra e i nervi e i vasi principali che costituiscono il fascio vasculo-nervoso del pene vengono isolati.


Si praticano due incisioni longitudinali della fascia di Buck parallele all’ uretra. Il fascio vascolo-nervoso del pene viene isolato completamente e sospeso


La porzione di tunica albuginea direttamente interessata dal processo calcifico viene accuratamente isolata. Nei casi più gravi, in cui il processo calcifico coinvolge gran parte del pene, è necessaria la scomposizione del pene nelle singole strutture anatomiche che lo costituiscono (disassemblaggio del pene).


Disassemblaggio del pene (“penile disassembly”). Il pene viene scomposto nelle singole strutture che lo costituiscono. Da sinistra a destra: l' uretra rivestita dal corpo spongioso, i corpi cavernosi e il fascio vascolo-nervoso


A questo punto viene eseguito un calcolo geometrico del grado della curvatura secondo la tecnica descritta da Paulo Egydio. La placca viene incisa trasversalmente mediante una singola incisione lunga quasi tutta la circonferenza del pene. Una porzione della placca potrà essere prelevata per essere sottoposta a valutazione istologica.


In questo schema è illustrato il complesso e raffinato calcolo geometrico ideato da Paulo Egydio


A livello della tunica albuginea interessata dal processo calcifico viene impiantato un graft di forma rettangolare , ossia un innesto di materiale protesico, fornito dalla ingegneria tissutale moderna. Il graft viene impiantato mediante suture continue molto sottili (solitamente 4 zero) assorbibili monofilamento. Le sostanze oggigiorno più impiegate sono il pericardio bovino e l' intestino suino. E' possibile inoltre usare la vena safena prelevata dallo stesso paziente. Questo stesso tipo di operazione è praticabile per la correzione di tutti i tipi di curvature: laterali, ventrali e dorsali. Nel caso di curvature laterali la forma del graft da impiantare non sarà rettangolare ma trapezoidale. Inoltre, nel caso di curvature complesse del pene che si presentano su più piani, è possibile praticare più di una incisione, al fine di ottenere un perfetto raddrizzamento dell' organo.


Successione di immagini di un intervento di correzione di curvatura dorsale mediante corporoplastica geometrica con innesto di pericardio bovino


L’ intervento di incisione della placca richiede sicuramente una durata più lunga ed un costo più alto. E' un operazione più complessa rispetto alla plicatura e richiede pertanto una maggiore esperienza da parte del chirurgo andrologo. Tale tecnica presenta tuttavia il vantaggio di non determinare accorciamento del pene. E' questo il motivo per cui la si esegue in caso di curvature di grave entità (maggiori di 60 gradi).

Prognosi (torna sopra)
La prognosi della malattia di Peyronie è legata alla tempestività del trattamento. Se la diagnosi e la terapia vengono eseguite entro 6 mesi dall’ insorgenza è possibile ottenere, anche solo grazie ad una terapia conservativa, una riduzione della curvatura, stabilizzazione della malattia e abolizione del dolore. Se abbandonata a se stessa la malattia di Peyronie può provocare gravi deformità del pene e una completa impossibilità a svolgere qualsiasi tipo di attività sessuale. Pertanto, se hai notato degli indurimenti nel tuo pene o delle iniziali curvature, non devi avere esitazioni: rivolgiti appena possibile ad un esperto uro-andrologo.

ALTRE FORME DI PENE CURVO ACQUISITO (torna sopra)
Le curvature post-traumatiche sono un altro tipo di curvature acquisite. Possono insorgere a seguito di una brusca e dolorosa flessione del pene durante il rapporto sessuale o, più raramente, dopo traumi sportivi o automobilistici che abbiano coinvolto il bacino. E’ importante evidenziare come un pene già curvo tende più facilmente ad essere interessato da traumi durante l'attività sessuale. Tali traumatismi possono ulteriormente aggravare una curvatura pre-esistente.